Қазақстанда созылмалы аурулары бар адамдарға медициналық көмек көрсету ережелері өзгертілді
Денсаулық сақтау министрінің 2024 жылғы 25 қыркүйектегі бұйрығымен созылмалы аурулары бар адамдарға медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру қағидаларына бақылаудың жиілігі мен ұзақтығына, диагностикалық зерттеулердің міндетті минимумы мен жиілігіне қатысты өзгерістер енгізілді.
Атап айтқанда ережелер жаңа редакцияда жарияланады.
Сонымен меншік нысанына қарамастан, амбулаториялық негізде медициналық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымдарында созылмалы аурулары бар адамдарды динамикалық бақылау аурулардың асқынуларының, өршуінің алдын алу, олардың алдын алу және медициналық оңалту мақсатында жүзеге асырылады.
Созылмалы аурулары бар тұлғалардың динамикалық мониторингін алғашқы медициналық-санитарлық көмек мамандары мен мамандандырылған мамандар медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде немесе денсаулық сақтау стандарттарына сәйкес міндетті медициналық сақтандыру жүйесінде жүзеге асырады.
Бұл ретте динамикалық бақылауға жататын созылмалы аурулары бар адамдар амбулаторлық дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету (АМҚ) шеңберінде дәрілік заттармен қамтамасыз етіледі.
Сондай-ақ стационарлық науқастың жазбалары МСАК дәрігерінің қорытындысына немесе мамандандырылған маманның консультативтік қорытындысына (немесе медициналық кітапшадан үзіндіге сәйкес) көп бейінді топтың (МДМ) жазылуына және одан әрі динамикалық бақылауына жатады деп айтылады.
Денсаулық сақтау ұйымдарында динамикалық мониторингті қамтамасыз ететін мамандар бухгалтерлік есеп пен есептілік құжаттамасын жүргізеді.
МСАК дәрігері тіркеуге дейін динамикалық бақылауға жататын созылмалы аурулары бар жаңадан анықталған адамдарды тексереді және олардың жағдайын бағалайды.
Аурудың ауырлығы мен ағымына байланысты созылмалы аурулары бар адамдарды динамикалық бақылауды мамандандырылған маман немесе БМСК дәрігері жүргізеді:
• мамандандырылған маманнан – асқынулар және декомпенсация белгілері бар аурулардың өршуі кезінде;
• БМСК дәрігерінен – компенсацияланған жағдай, түзетілетін асқынулар болған кезде.
Созылмалы аурулары бар адамдарды МСАК дәрігерінің, мамандандырылған маманның немесе фельдшердің тексеру жиілігі, бақылау мерзімдері, динамикалық бақылау шеңберінде диагностикалық зерттеулердің ең аз көлемі мен жиілігі:
• алғашқы медициналық-санитарлық көмек ұйымдарында динамикалық мониторингке жататын созылмалы аурулар тізбесі бойынша;
• консультативтік-диагностикалық көмек (КДК) деңгейінде динамикалық бақылауға жататын созылмалы аурулар тізбесі бойынша;
• медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде немесе міндетті медициналық сақтандыру жүйесінде мамандандырылған мамандардың бақылауына жататын созылмалы аурулар тізбесіне сәйкес.
Денсаулық сақтау ұйымдарында амбулаториялық деңгейде динамикалық мониторинг жүргізу үшін МСАК дәрігерінің немесе мамандандырылған маманның жетекшілігімен көп бейінді мамандардан тұратын МДТ құрылады.
МДТ ары қарай емдеу және бақылау тактикасын анықтау үшін пациенттің созылмалы ауруының ауырлығын бағалайды.
МДТ құрамын денсаулық сақтау ұйымдарының бірінші басшылары бекітеді және созылмалы аурулары бар науқастарға медициналық көмек көрсетуге кешенді және жеке көзқарасты қамтамасыз ететін мамандарды қамтиды:
• БМСК дәрігері;
• науқастың ауруының сипатына қарай мамандандырылған мамандар;
• медбикелер (жергілікті, кеңейтілген тәжірибе, жалпы тәжірибе);
• психолог;
• әлеуметтік қызметкер.
МСАК дәрігерінің немесе мамандандырылған маманның ұсынысы бойынша МДТ бақылау мен емдеудің одан әрі тактикасын анықтау үшін кемінде тоқсанына бір рет созылмалы аурудың асқынған немесе атипті ағымы бар науқастарды қарайды.
Көрсеткіштер (клиникалық көріністің нашарлауы, зертханалық көрсеткіштердің теріс динамикасы, аспаптық зерттеулердегі өзгерістер) болған жағдайда динамикалық бақылауға жататын созылмалы аурулары бар адамдарды тексеру клиникалық хаттамаларға сәйкес диагностикалық зерттеулердің ең аз көлемі мен жиілігінен асатын жағдайда жүргізіледі.
Созылмалы аурулары бар адамдарды динамикалық бақылау мамандандырылған маманның, БМСКСК дәрігерінің, мейірбикенің/ағаның, аурудың ағымына қарамастан, науқастың жағдайын бағалау және қажетті түзету шараларын жүргізу (жоспарлы тағайындау) бұрын дайындалған зертханалық диагностикалық қызмет нәтижелерімен науқастың қабылдауын ұйымдастыру арқылы жоспарлы түрде жүзеге асырылады.
Жоспарлы қабылдауды өткізу үшін алдыңғы қатарлы мейірбике, мамандандырылған медбике және учаскелік медбике:
• пациенттерді қабылдауға тіркеу;
• телефон, SMS хабарламалар арқылы пациенттерді хабардар ету және шақыру;
• зертханалық және диагностикалық қызметтерді тағайындау арқылы науқасты жоспарлы қабылдауға дайындау;
• пациенттің тағайындалған зертханалық және диагностикалық қызметтерді орындауын бақылау және олардың нәтижелерін жүктеу;
• бастапқы зертханалық диагностикалық қызмет нәтижелерін жақсы түсіндіру;
• БМСК дәрігеріне немесе мамандандырылған маманға зертханалық диагностикалық қызмет нәтижелерін беру.
Жоспарлы кездесуде озық тәжірибелі медбике, мамандандырылған медбике және учаскелік медбике келесілерді жүргізеді:
• құзыреті шегінде мейірбикелік сараптама (субъективті сараптама: науқастың денсаулық жағдайы, шағымдары, өмір тарихы, ауру тарихы және әлеуметтік-психологиялық қауіптерді анықтау туралы ақпаратты жинау);
• науқасты объективті тексеру (импульсті, қан қысымын, тыныс алу жиілігін, бойын, салмағын, бел жуандығын өлшеу, тері мен көрінетін шырышты қабаттарды тексеру, оның ішінде тактильді және ауырсыну сезімталдығын анықтай отырып, аяқтарды тексеру);
• мейірбикелік диагностиканы белгілеу және мейірбикелік диагностика классификациясына сәйкес мейірбикелік араласуды жүргізу;
• жоспарлы тағайындау нәтижелерін МАЖ-ға енгізу;
• консультативтік, зертханалық және диагностикалық зерттеулердің нәтижелерін бағалау;
• АЛО курсының жазылуы туралы дәрігердің жазбасы бойынша емдеуді жалғастыру үшін дәрілік препараттарға рецепттер беру;
• науқас пен оның отбасы мүшелерін жалпы күтім процедуралары мен ауруларды басқаруға оқытуды ұйымдастыру және қадағалау;
• зертханалық диагностикалық қызмет нәтижелері бойынша науқаста шағымдар, патологиялық өзгерістер болған жағдайда БМСК дәрігеріне, мамандандырылған маманға жіберу;
• әлеуметтік-психологиялық қауіптер анықталған кезде әлеуметтік қызметкерге немесе психологқа жүгіну.
Динамикалық бақылау шеңберінде озық тәжірибелі медбике, мамандандырылған медбике және учаскелік медбике келесілерді жүзеге асырады:
• науқасқа динамикалық бақылау және түзету бойынша жеке жоспарға сәйкес өзін-өзі бақылау күнделігін жүргізу жолын түсіндіреді;
• пациенттің динамикалық бақылау және түзету бойынша жеке жоспарының орындалуын бақылайды және қажет болған жағдайда пациентті жоспарланған кездесуге шақырады.
Жоспарланған кездесуде МСАК дәрігері/маман келесілерді жасайды:
• әлеуметтік және психологиялық тәуекелдерді анықтауды қоса алғанда, науқаспен сұхбат және тексеру;
• зертханалық диагностикалық зерттеулердің нәтижелерін бағалау;
• жаңа науқастарға жеке жоспар құру;
• жеке дәрілік емес және наркологиялық емдеу жоспарын түзету;
• науқастың өзін-өзі бақылау күнделігін зерттеу және талдау;
• сараптаманың ең төменгі көлемін тағайындау;
• көрсетілсе, клиникалық хаттамаларға сәйкес қосымша тексерулер;
• аурудың өршу немесе үдеу белгілері анықталса, тәулік бойы медициналық бақылауға және стационарлық жағдайда емдеуге көрсеткіштер болған жағдайда стационарлық алмастыру немесе стационарлық емдеуге жіберу;
• медициналық оңалтуға жіберу;
• науқасқа профилактика және салауатты өмір салты бойынша ұсыныстар беру;
• еңбекке уақытша жарамсыздықты сараптау, еңбекке уақытша жарамсыздық парағын немесе анықтамасын беру;
• медициналық-әлеуметтік сараптамаға (МӘС) жіберу үшін құжаттарды дайындау;
• медициналық құжаттаманы МАЖ-да тіркеу. Техникалық мүмкіндік болмаған жағдайда, ол кейіннен БАЖ-ға енгізе отырып, қағаз түрінде ресімделеді.
Динамикалық бақылаудың бір бөлігі ретінде әлеуметтік қызметкер мыналарды жүзеге асырады:
• пациенттің әлеуметтік жағдайын, оның ішінде оның өмір сүру жағдайын, қаржылық жағдайын, медициналық қызметтерге қолжетімділігін бағалау;
• пациенттерге үйде денсаулық сақтау бағдарламалары және әлеуметтік қолдау сияқты әлеуметтік және медициналық қызметтерге қол жеткізуге қолдау көрсету;
• емделушімен және МДМ мүшелерімен бірге емдеу және оңалту жоспарын әзірлеу;
• пациенттерге өз денсаулық жағдайын өзін-өзі басқаруға, оның ішінде туыстарымен жұмыс істеуге қолдау көрсету.
Динамикалық бақылау шеңберінде психолог:
• науқастардың психологиялық жағдайын бағалау;
• сырқатына немесе емделуге байланысты қиындықтарға тап болған пациенттерге психологиялық қолдау және кеңес беру, соның ішінде пациенттердің өзін-өзі басқаруға деген ұмтылысын арттыру;
• пациенттердің салауатты мінез-құлыққа деген ұмтылысын тәрбиелеу;
• науқастарды емдеу мен оңалтуға кешенді тәсілді әзірлеу үшін МДМ шеңберінде мамандармен ынтымақтастық.
Созылмалы аурулары бар адамдарды динамикалық бақылаудан шығару мына жағдайларда жүзеге асырылады:
• бақылау критерийлері мен мерзімдері бойынша жағдайды қалпына келтіру/жақсарту;
• алғашқы медициналық-санитарлық көмек ұйымына тіркелу орнын өзгерту;
• МСАК-да тіркелген БМСК маманының белсенді шақыруымен науқастың екі жылдан астам жоспарлы қабылдауға келмеуі;
• науқастың өлімі.
Созылмалы аурулары бар адамдарды динамикалық бақылау да ауруларды басқару бағдарламасының (ДМП) бөлігі ретінде жүзеге асырылады.
Динамикалық бақылауға жататын созылмалы аурулары бар адамдар үш нозология бойынша медициналық көмекке қатысады: артериялық гипертензия, 2 типті қант диабеті, созылмалы жүрек жеткіліксіздігі.
МСАК-қа қатысатын пациенттерді таңдау критерийлері:
• бар науқастар бастапқы артериялық гипертензия (асқынбаған);
• 2 типті қант диабетімен ауыратын науқастар (гликозилденген гемоглобин ≤ 7,0%);
• NYHA II-IV класындағы созылмалы жүрек жеткіліксіздігімен (СЖЖ) эъекциялық фракциясы 40%-дан аз немесе эъекциялық фракциясы 40%-дан жоғары және эхокардиографияға сәйкес сол жақ қарыншаның диастолалық дисфункциясы бар науқастар;
• скринингтік зерттеу кезінде анықталған қауіп факторлары бар науқастар (дене салмағының индексі 30-дан жоғары, темекі шегу, алкогольді асыра пайдалану, отбасылық анамнез, тіркелген жоғары қан қысымы).
Бірнеше аурулары бар пациенттерге іріктеу критерийлеріне сәйкес келген жағдайда АББ қатысуға рұқсат етіледі.
Науқасты емдеу мекемесіне тіркеуді учаскелік медбике МАЖ-ға мәліметтерді енгізу арқылы жүзеге асырады.
Әрбір қабылдау кезінде алғашқы медициналық-санитарлық көмек дәрігері немесе учаскелік мейірбике клиникалық хаттамаларға сәйкес объективті тексеру нәтижелерін, зертханалық және аспаптық зерттеу әдістерінің нәтижелері және ПУС үшін дәрілік терапияны түзету деректерін (науқасты бақылау картасы), жалпы тәжірибелік дәрігердің, терапевттің, мамандандырылған мамандардың консультацияларының күні мен қорытындысын көрсететін пациенттің негізгі деректерінің тексеру парағын толтырады.
КНП-ға науқас туралы ақпарат, объективті тексеру деректері, зертханалық және аспаптық зерттеу әдістерінің нәтижелері енгізіледі. Учаскелік медбике КНП-ның жаңартылған ақпаратын ЖСҚ тізіліміне енгізеді.
Медициналық-санитариялық медициналық-санитарлық көмек көрсету журналының деректеріне сүйене отырып, алғашқы медициналық-санитарлық көмек дәрігері тоқсанына кемінде бір рет пациенттер ағынын клиникалық және мінез-құлық ерекшеліктері бойынша топтарға бөледі, олар клиникалық белгілері бойынша пациенттің мәртебесін анықтайды:
• оңтайлы аймақ (жасыл аймақ) – зертханалық сынау көрсеткіштері норманың жоғарғы шегінен жоғары емес белгіленген кезде;
• субоптималды (сары аймақ) – зертханалық зерттеулердің көрсеткіштері норманың жоғарғы шегінен 20%-дан аспаған кезде;
• нашар (қызыл) аймақ – клиникалық зертханалық зерттеулер норманың жоғарғы шегінен 20%-дан асса.
Сегменттеу бойынша БМСК дәрігері динамикалық бақылаудың, зертханалық және аспаптық зерттеулердің және арнайы мамандардың тексерулерінің жиілігін анықтайды.
Динамикалық бақылау келесі жағдайларда жүргізіледі:
• науқас оңтайлы аймақта болған кезде учаскелік медбикемен жоспарлы шақырулар, денсаулық көрсеткіштерін қалыпты ұстау үшін өзін-өзі басқаруды бақылау және бақылау арқылы;
• БМСК дәрігері, егер пациент оңтайлы емес аймақта болса,динамикалық бақылау науқастың денсаулық жағдайы жақсарғанша және клиникалық және зертханалық көрсеткіштер қалыпты деңгейге жеткенше жүргізіледі;
• БМСК дәрігері мамандандырылған маманмен және МДМ басқа мүшелерімен бірге науқас нашар аймақта болған кезде науқастың денсаулығы жақсарып, клиникалық және зертханалық көрсеткіштер қалыпты деңгейге жеткенше динамикалық бақылау жүргізіледі.
Денсаулық сақтау аясында созылмалы аурулары бар адамдарды динамикалық бақылау кезінде алғашқы медициналық-санитарлық көмек дәрігері науқаспен бірге қысқа мерзімге (екі аптадан аспайтын) жеке іс-шаралар жоспарын жасайды, оның ішінде физикалық емдеу көлемі белсенділік, диета, өмір салты, жаман әдеттерден бас тарту.
АББ ұйымының аймағындағы МСАК үйлестірушісі МСАК дәрігері болып табылады.
Сегменттеу бойынша денсаулық сақтау жүйесі шеңберінде озық тәжірибелі медбике, мамандандырылған медбике және учаскелік медбике келесілерді жүзеге асырады:
• денсаулық сақтау бағдарламасына қатысатын науқастарды жоспарлы қабылдауды ұйымдастыру;
• телефон немесе SMS арқылы қоңырау шалу және жоспарланған кездесудің күні мен уақыты туралы хабарлау;
• пациентті жоспарланған қабылдауға дайындау;
• пациенттің тағайындалған зертханалық және диагностикалық қызметтерді орындауын бақылау және олардың нәтижелерін жүктеу;
• науқастың денсаулық жағдайы, шағымдары, өмір тарихы және ауру тарихы туралы ақпаратты жинау;
• науқасты тексеру (импульсті, қан қысымын, тыныс алу жиілігін, бойын, салмағын, бел жуандығын өлшеу, тері мен көрінетін шырышты қабықтарды тексеру, соның ішінде);
• қант диабетімен ауыратын науқастардың тактильді және ауырсыну сезімталдығын анықтау арқылы аяқтарды тексеру;
• созылмалы жүрек жеткіліксіздігі бар науқастарда 6 минуттық жүру сынамасын жүргізу;
• мейірбикелік зерттеулердің классификациясына сәйкес мейірбикелік диагнозды белгілеу;
• белгіленген мейірбикелік диагнозға сәйкес мейірбикелік араласуды орындау;
• мотивациялық кеңес беру;
• пациенттермен кері байланыс орнату;
• денсаулық сақтау және медициналық ақпараттық жүйелер мен МАЖ тізіліміне қабылдау нәтижелерін толтыру.
Денсаулық сақтау жүйесі шеңберінде алғашқы медициналық-санитарлық көмек дәрігері:
• науқасты тексеру және әңгімелесу;
• диагностикалық зерттеулердің нәтижелерін бағалау;
• пациенттің өзін-өзі басқаруына үйрету;
• қысқаша жеке іс-қимыл жоспарын құрастыру, түзету және орындалуын бағалау;
• мотивациялық кеңес беру;
• МДМ бөлігі ретінде жүргізіліп жатқан іс-шаралардың тиімділігін бағалау.
Арнайы маман жеке тексеру мен емдеу жоспарын реттейді.
МСАК шеңберінде әлеуметтік қызметкер көрсетеді:
• пациенттің әлеуметтік жағдайын, оның ішінде оның өмір сүру жағдайын, қаржылық жағдайын, медициналық қызметтерге қолжетімділігін бағалау;
• пациенттерге үйде денсаулық сақтау бағдарламалары және әлеуметтік қолдау сияқты әлеуметтік және медициналық қызметтерге қол жеткізуге қолдау көрсету;
• емделушімен және МДМ мүшелерімен бірге емдеу және оңалту жоспарын әзірлеу;
• кездесуге шақыру арқылы қоңырауды ұйымдастыру;
• пациенттерге өз денсаулық жағдайын өзін-өзі басқаруға, оның ішінде туыстарымен жұмыс істеуге қолдау көрсету.
МСАК шеңберінде психолог:
• науқастардың психологиялық жағдайын бағалау;
• сырқатына немесе емделуге байланысты қиындықтарға тап болған пациенттерге психологиялық қолдау және кеңес беру, соның ішінде пациенттердің өзін-өзі басқаруға деген ұмтылысын арттыру;
• пациенттердің денсаулық мектебінің іс-шараларына қатысуға деген ұмтылысын арттыру;
• науқастарды емдеу мен оңалтуға кешенді тәсілді әзірлеу үшін МДМ шеңберінде мамандармен ынтымақтастық.
Науқастың денсаулық сақтау жүйесіне қатысуы ауруды емдеуге мүмкіндік бермейтін асқынулар дамыған жағдайда (Денсаулық сақтау реестріне сәйкес мақсатты мәндерге қол жеткізу үшін) өзін-өзі басқаруды, мотивациялық кеңес беруді, соның ішінде пациент бас тартқан кезде тоқтатылады.
Ереже сондай-ақ бастапқы медициналық-санитарлық көмек ұйымдарында консультативтік-диагностикалық көмек деңгейінде; медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде немесе міндетті медициналық сақтандыру жүйесінде динамикалық мониторингке жататын созылмалы аурулардың тізбесін бекітті.
Бұйрық 2024 жылғы 8 қазанда күшіне енеді.
