Кейбір азаматтар сақтандырусыз қандай медициналық қызмет көрсетілетінін түсінбейді және білмейді. Ал дәрігерлер кейде пакеттерде кейбір медициналық қызметтер қайталанатындықтан, науқасты емдеуді қалай ұйымдастыру керектігін білмей, абдырап қалатындарына шағымданады. Өткен жылы пакеттерді біріктіру туралы келіссөздер болды. Ол не береді және қарапайым халыққа қалай әсер етеді? Бұл туралы «Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры» АҚ басқарма төрағасының орынбасары Гүлжан Шайхыбекова айтып берді.
– Гүлжан Тұрарқызы, МӘМС-тің ТМҚКК -тен қандай айырмашылығы бар, сала қалай қаржыландырылады, толығырақ айтып өтсеңіз?
– Бүгінде Қазақстанда медицина саласына 2,5 триллион теңгеден астам қаржы бөлінсе, оның 1,5 триллионнан астамы медициналық көмектің кепілдік берілген көлеміне бөлінген. Денсаулық сақтау жүйесі үнемі жетілдіріліп отырады, ал біз үшін басты бағдар – пациент, оның мүдделері, денсаулығы мен өмірі. Бұл мәселе жоғары бақылауда, Мемлекет басшысы әр сөзінде дерлік халықтың денсаулығын жақсартуға баса назар аударады.
Қазақстан Республикасының 2025 жылға дейінгі ұлттық даму жоспарында денсаулық сақтау жүйесін қаржыландыру көлемін ішкі жалпы өнімнің 5%-ға дейін ұлғайту көзделген. Бұл жерде айта кететін жайт, ТМҚКК және МӘМС, ведомстволық медицина туралы мәселе көтеріліп отыр. Бірақ денсаулық сақтауды қаржыландырудың ең үлкен үлесі ТМҚКК және МӘМС тиесілі.
Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі Қазақстан Конституциясында қарастырылған және еліміздің әрбір азаматына кепілдік берілген. Үкімет ТМҚКК -ны республикалық бюджеттен төлейді. МӘМС-ке келетін болсақ, медициналық көмектің бұл көлемі тұрғындардан түсетін төлемдер есебінен қаржыландырылады және тек «сақтандырылған» мәртебесі бар адамдарға көрсетіледі.
Жыл қорытындысы бойынша медициналық қызмет көлемін бөлу үшін конкурстық рәсімдер жүргізіліп, талаптарға сай жеткізушілермен келісім-шарттар жасалады.
– Бұл жұмысқа, құжат айналымына қалай әсер етеді? Дәрігерлер қандай қиындықтармен жиі кездеседі?
– Қиындықтар жеткізушінің Қормен медициналық қызметтерді көрсетуге екі келісімшарт жасасуына байланысты туындайды – біреуі МӘМС шеңберінде, екіншісі ТМҚКК шеңберінде. Бұл жеткізушілер үшін қиындықтар туғызады, өйткені кез келген медициналық қызмет ТМҚКК немесе МӘМС-ке жатқызылуы керек. Ал егер бір келісімшарт бойынша қаражат таусылып қалса, оны екіншісінен қайта бөлу мүмкін емес.
Қордың өзі үшін де қиындықтар тудырады. Олар жоспарлау деңгейінде басталады, сізге екі жоспар жасау қажет, содан кейін екі келісімшарт жасасып, оларды басқару керек. Мониторинг екі рет, яғни медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі есебінен көрсетілетін медициналық қызметтерге, ал міндетті медициналық сақтандыру жүйесі есебінен медициналық қызметтерге жүргізілгенде бұл қосарланған жұмыс болып табылады.
Қарапайым сөзбен айтқанда, қазіргі қаржыландырудағы қиындықтар қаржылық ағындар мен медициналық көмек көлемін басқарудың икемсіздігінде жатыр. Мысалы, қазір жеткізушіде ТМҚКК шарты бойынша ақшасы таусылып қалса, ол оларды міндетті медициналық сақтандыру шартынан аудара алмайды. Қаржыландыруды ұлғайту үшін қор конкурс жариялап, барлық конкурстық рәсімдерді аяқтағаннан кейін көлемді орналастыруы керек. Бұл өте күрделі процедура. Ұсынылған тәсілге сәйкес, қаржыландыру ағындары біріктірілген кезде, Қор мен жеткізуші қаражатты қайта бөлу үшін ештеңе істеуге міндетті болмайды.
Медицина қызметкерлері осы күрделі процедураларды айналып өту үшін медициналық қызметтерді «қажетті» пакетке енгізілген кодтармен кодтаған жайттар да кездеседі.
— Осы жайттардың барлығы ТМҚКК және МӘМС қаржылық ағындарын біріктіру туралы шешім қабылдауға негіз болды ма?
– Шектеулі қаржыландыру жағдайында біз халықтың медициналық көмекке деген сұранысын барынша қанағаттандыратын ең оңтайлы шешімді табуға тырысамыз. Қаржыландыруды басқарудың келесі кезеңі ТМҚКК мен Міндетті медициналық сақтандырудың қаржылық ағындарын біріктіру болып табылады.
Біріктіруге бірнеше факторлар себеп болды.
Біріншісі, медицина қызметкерлері күрделі жұмыс үдерісіне жиі шағымданды. МӘМС енгізілгеніне үш жылдан астам уақыт өтсе де, қаржыландыру көздерін анықтауда дәрігерлер әлі де шатасуда.
Екінші фактор – 2020 жылы «Ковид» кезеңінде қаржыландырудағы қиындықтарымыз болды, бұл кезде Қор тек медициналық ұйымдарға аванс төлеп, бірақ олар көрсеткен медициналық қызметтерге төлем төлей алмады, өйткені медициналық көмектің кепілдік берілген көлеміне бюджеттік қаражат жеткіліксіз болды. Бұл ТМҚКК тізіміне енгізілген кейбір қызметтер МӘМС-ке көшірілгеннен кейін ғана шешілді. Бұл Ковид-19 пандемиясына арналған ел бюджетіндегі қаражаттың күрт тапшылығынан туындаған болатын.
– Ал қаржыландыру көздерін біріктіру іс жүзінде қалай жүзеге асады?
– Қаржы ағындарын біріктіру механизмі келесідей. Мемлекет ай сайын қазынашылық шотқа ТМҚКК үшін ақша аударады. Бұл шоттан ақша жеткізушілерге көрсетілген медициналық қызметтерді төлеуге жіберіледі.
Ағындарды біріктіру үшін мемлекеттен мақсатты жарна енгізіледі. Республикалық бюджеттен қаржы ресурстары және МӘМС активтері Ұлттық Банктің бірыңғай шотында шоғырландырылатын болады және ТМҚКК және МӘМС пакеттері бойынша сомалардың айырмашылығынсыз халықтың қажеттіліктеріне сәйкес медициналық қызметтерді қаржыландыруға бағытталатын болады. Осылайша Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры болып табылатын халық үшін Бірыңғай төлеушінің медициналық қызметтерді стратегиялық сатып алу тұжырымдамасы іске асырылатын болады. Өйткені қор емханаларға мүмкіндігінше емдеу процесіне көңіл бөлуі тиіс ақшаны тиімді басқару мақсатында құрылған.
– Іске асыру қашан жоспарланып отыр? Қай салаларды қамтиды?
– Бұл туралы заңға ел Президенті ағымдағы жылдың 19 сәуірінде қол қойды. Аталмыш норманы іске асыру 2024 жылдың 1 қаңтарынан бастап жоспарлануда. Қазір ағындарды бір көзге біріктіруге байланысты 20-дан астам нормативтік-құқықтық актілерге өзгерістер енгізілуде. Келесі жылдан бастап біз келісімшарттарды жаңа әдіспен жасауды жоспарлап отырмыз: екі емес, бір келісімшарт.
Қазір заңнамалық базаны жетілдіру ғана емес, әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының Бірыңғай ақпараттық жүйесін дайындау бойынша да белсенді жұмыстар жүргізілуде.
— Ағындарды біріктіру медицина қызметкерлері мен Қор үшін қандай пайда әкеледі?
«Қор жеткізушілері мен медицина қызметкерлері үшін бұл өзгерістің тигізетін пайдасы анық. Өйткені қазір олар да Қор сияқты өз қызметін жоспарлау, есепке алу, талдау сияқты екі есе жұмыс атқаруда. Сондай-ақ, ақылы медициналық қызмет көрсететін емханалар жеке есеп жүргізетінін де естен шығармауымыз керек. Яғни емхана үш бағыт бойынша, соның ішінде ақылы медициналық қызмет көрсету бойынша есеп жүргізу қажет.
МӘМС және ТМҚКК қаржылық ағындарын біріктіргеннен кейін «қажетті кодты» таңдауда өзге қызмет орындамайтын қарапайым медицина қызметкерлерінің жұмысы айтарлықтай жеңілдетіледі. Есепті, жоспарлауды, есеп беруді жүзеге асыратын қызметтердің жұмысы да жеңілдетіледі.
Қаржыландыру көздерін біріктіру ресурстарды қайта бөлуде икемділік қағидаттарын сақтауға, пациентке назар аударуға, бухгалтерлік есеп саласындағы жүктемені азайтуға (бухгалтерлік есепті кіріс көздері бойынша бөлу қажеттілігі жойылады) және тиімділікті қамтамасыз етуге, стратегиялық дамуға бағытталған жоспарлау бағдарламасын жүзеге асыруға мүмкіндік береді.
Келесі артықшылық клиникалардың ТМҚКК және МӘМС қызметтеріне төлем қабылдауда ашықтығын қамтамасыз ету болады. Егер қазір тек ТМҚКК бойынша түскен қаражат (себебі бұл бюджет қаражаты) мемлекеттік тексерілетін болса, болашақта қаржыландырудың бірлескен көзі сатып алу шарты бойынша барлық қаражат, оның ішінде мемлекеттік Міндетті медициналық сақтандыру бойынша қаражат та тексерілетін болады. Бұл денсаулық сақтау саласының қызметкерлері тарапынан да жауапкершілікті арттырады.
Қаржыландыру көзінің басымдылығының орнына халықтың медициналық қызметке қажеттілігінің басымдығы айқындалады.
Егер біз Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры туралы айтатын болсақ, онда медициналық қызметтердің сапасына мониторингті күшейтуге, Ұлттық жоспарларда белгіленген көрсеткіштерге қол жеткізуге, кәсіби құзыреттілігін арттыруға бағыттау үшін еңбек ресурстары пайда болады, өйткені біздің сарапшылар мониторинг тиімділігін басып көрсете алады.
Клиникалар арасында көлемді жоспарлау мен бөлуде шектеулер бар. ТМҚКК қаражаты Республикалық бюджетпен шектеледі, ал қосымша қажеттіліктерді қарастыру Бюджет кодексімен реттеледі. Нәтижесінде Қордың стратегиялық төлеуші ретінде халық үшін өмірлік маңызды және негізгі қызметтерге ақы төлеу кезінде қаржы ресурстарын тиімді басқару мүмкіндігі жоқ.
– Пациенттер қаржыландыру ағындарын біріктіргеннен кейін айырмашылықты сезіне алады ма?
– Пациенттерге медициналық көмек алу оңайырақ болады. Егер қазір жеткізушілер келісімшарттардың бірі (ТМҚКК немесе МӘМС) бойынша қаражаттың жоқтығын айтып, пациенттерге медициналық қызмет көрсетуден бас тартса, онда жаңа тәсілді енгізген соң олар мұны істей алмайды, өйткені мен жоғарыда айтқанымдай, бұл жерде бір келісімшарт болады, ал клиника бір өаржыландыру көзін басқарады. Бірақ шектеулі қаржыландыру жағдайында келісім-шарт бойынша қаражатты тиімді бөлу, сондай-ақ медициналық қызмет көрсетуді жоспарлау қажет екенін ұмытпау керек. Аурудың алдын алу мен емдеуге көбірек көңіл бөлу қажет.
– Қаржы ағындары біріктірілсе, тіпті сақтандырылмаған науқастар да міндетті медициналық сақтандыру бойынша медициналық көмек алатын болып шықпай ма?
— Қаржыландыру ағындарының бірігуіне қарамастан, бізде медициналық қызметтер тізімдері пакеттер бойынша нақты бөлінген. Пациентке міндетті медициналық сақтандыру тізіміне енгізілген және тек сақтандырылған азаматқа қолжетімді қызметтерге жолдама қажет болған кезде жүйенің өзі сақтандыру мәртебесін алу үшін шектеулер мен ұсыныстар береді. Яғни сақтандырылмаған пациент МӘМС пакетіне кіретін медициналық көмекті ала алмайды.
