В Казахстане изменили правила оказания медпомощи лицам с хроническими заболеваниями

В частности, правила изложены в новой редакции.

Динамическое наблюдение за лицами с хроническими заболеваниями осуществляется специалистами ПМСП и профильными специалистами в рамках ГОБМП или в системе ОСМС в соответствии со стандартами в области здравоохранения.

При этом лица с хроническими заболеваниями, подлежащие динамическому наблюдению, обеспечиваются лекарственными средствами в рамках амбулаторного лекарственного обеспечения (АЛО).

Также говорится, что хроники подлежат учету и дальнейшему динамическому наблюдению мультидисциплинарной группой (МДГ) согласно заключению врача ПМСП или консультативному заключению профильного специалиста (или согласно выписке из медицинской карты стационарного больного).

Специалисты, оказывающие динамическое наблюдение в организациях здравоохранения, ведут учетно-отчетную документацию.

Врач ПМСП проводит осмотр и оценку состояния впервые выявленных лиц с хроническими заболеваниями, подлежащих динамическому наблюдению перед постановкой на учет.

В зависимости от степени тяжести и течения заболевания динамическое наблюдение лиц с хроническими заболеваниями осуществляется профильным специалистом или врачом ПМСП:

• у профильного специалиста – при наличии осложнений и прогрессирования заболеваний с признаками декомпенсации;
• у врача ПМСП – при наличии компенсированного состояния, корректируемых осложнениях.

Периодичность осмотров врачом ПМСП, профильным специалистом, средним медицинским работником за лицами с хроническими заболеваниями, сроки наблюдения, минимальный объем и кратность диагностических исследований в рамках динамического наблюдения осуществляется:

• по перечню хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению в организациях первичной медико-санитарной помощи;
• по перечню хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению на уровне консультативно-диагностической помощи (КДП);
• по перечню хронических заболеваний, подлежащих наблюдению профильными специалистами в рамках ГОБМП или в системе ОСМС.

В организациях здравоохранения на амбулаторном уровне создаются МДГ в составе разнопрофильных специалистов под руководством врача ПМСП или профильного специалиста для осуществления динамического наблюдения.

МДГ проводит оценку тяжести течения хронического заболевания пациента с целью определения дальнейшей тактики лечения и наблюдения.

Состав МДГ утверждается первыми руководителями организаций здравоохранения и включает специалистов для обеспечения комплексного и индивидуального подхода к оказанию медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями:

• врач ПМСП;
• профильные специалисты в зависимости от характера заболевания пациента;
• медицинские сестры (участковой, расширенной практики, общей практики);
• психолог;
• социальный работник.

По представлению врача ПМСП или профильного специалиста МДГ не реже одного раза в квартал рассматривает пациентов с осложненным или атипичным течением хронического заболевания для определения дальнейшей тактики наблюдения и лечения.

Динамическое наблюдение лиц с хроническими заболеваниями проводится в плановом порядке путем организации приема пациента профильным специалистом, врачом ПМСП, медицинской сестрой/братом, независимо от течения заболевания, с предварительно подготовленными результатами лабораторно-диагностических услуг для оценки состояния пациента и проведения необходимых коррекционных мероприятий (запланированный прием).

Для проведения запланированного приема медицинская сестра расширенной практики, медицинская сестра специализированная и участковая медицинская сестра осуществляет:

• запись пациентов на прием;
• оповещение и обзвон пациентов посредством телефонной связи, SMS-сообщения;
• подготовку пациента к запланированному приему путем назначения лабораторно-диагностических услуг;
• мониторинг прохождения назначенных лабораторно-диагностических услуг пациентом и выгрузку их результатов;
• первичную интерпретацию результатов лабораторно-диагностических услуг;
• предоставление результатов лабораторно-диагностических услуг врачу ПМСП или профильному специалисту.

На запланированном приеме медицинская сестра расширенной практики, медицинская сестра специализированная и участковая сестра проводит:

• сестринское обследование в пределах компетенции (субъективное обследование: сбор информации о состоянии здоровья пациента, жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания и идентификацию социальных и психологических рисков);
• объективный осмотр пациента (измерение пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, роста, веса, окружности талии, осмотр кожных покровов и видимых слизистых, включая осмотр стоп с определением тактильной и болевой чувствительности);
• установление сестринского диагноза и выполнение сестринских вмешательств в соответствии с классификатором сестринских диагнозов;
• внесение результатов запланированного приема в МИС;
• оценку результатов консультативных, лабораторных и диагностических исследований;
• выписку рецептов на лекарственные препараты для продолжения лечения согласно записи врача о назначении курса АЛО;
• организацию и контроль обучения пациента и членов семьи процедурам общего ухода и управлению заболеванием;
• направление к врачу ПМСП, профильному специалисту при наличии у пациента жалоб, патологических изменений согласно результатам лабораторно-диагностических услуг;
• направление на прием социального работника или психолога при выявлении социальных и психологических рисков.

В рамках динамического наблюдения медицинская сестра расширенной практики, медицинская сестра специализированная и участковая медицинская сестра:

• проводит разъяснение пациенту по ведению дневника самоконтроля согласно индивидуальному плану динамического наблюдения и коррекции;
• проводит мониторинг выполнения пациентом индивидуального плана динамического наблюдения и коррекции, при необходимости вызывает пациента на запланированный прием.

На запланированном приеме врач ПМСП/профильный специалист проводят:

• опрос и осмотр пациента, включая идентификацию социальных и психологических рисков;
• оценку результатов лабораторно-диагностических исследований;
• составление индивидуального плана для вновь взятых пациентов;
• корректировку индивидуального плана немедикаментозного и медикаментозного лечения;
• изучение и анализ дневника самоконтроля пациента;
• назначение минимального объема обследования;
• дополнительные обследования согласно клиническим протоколам при наличии показаний;
• направление на стационарозамещающее или стационарное лечение при выявлении признаков обострения или прогрессирования заболевания, наличии показаний для круглосуточного медицинского наблюдения и лечения в стационарных условиях;
• направление на медицинскую реабилитацию;
• предоставление рекомендаций пациенту по профилактике и здоровому образу жизни;
• экспертизу временной нетрудоспособности, выдачу листа или справки о временной нетрудоспособности;
• оформление документов для направления на медико-социальную экспертизу (МСЭ);
• оформление медицинской документации в МИС. При отсутствии технической возможности оформляется в бумажном виде, с последующим внесением в МИС.

Социальный работник в рамках динамического наблюдения осуществляет:

• оценку социального статуса пациента, включая его жилищные условия, финансовое положение, доступ к услугам здравоохранения;
• поддержку пациентов по доступу к социальным и медицинским услугам, таким как программы по уходу за здоровьем на дому, социальная поддержка;
• совместно с пациентом и членами МДГ разработку плана лечения и реабилитации;
• поддержку пациентов в самоменеджменте по управлению собственным состоянием здоровья, включая работу с родственниками.

Психолог в рамках динамического наблюдения осуществляет:

• оценку психологического состояния пациентов;
• психологическую поддержку и консультирование пациентов, сталкивающихся с трудностями в связи с их заболеванием или лечением, в том числе для повышения приверженности пациентов к самоменеджменту;
• воспитание приверженности пациентов к здоровому поведению;
• сотрудничество со специалистами в рамках МДГ для разработки комплексного подхода к лечению и реабилитации пациентов.

Снятие с динамического наблюдения лиц с хроническими заболеваниями осуществляется при:

• выздоровлении/улучшении состояния по критериям и срокам наблюдения;
• смене места прикрепления к организации ПМСП;
• неявке пациента на запланированный прием в течение срока более двух лет, при активном приглашении специалиста ПМСП, зарегистрированном в МИС;
• смерти пациента.

Динамическое наблюдение за лицами с хроническими заболеваниями проводится и в рамках программы управления заболеваниями (ПУЗ).

Критериями для отбора пациентов, участвующих в ПУЗ являются:

• пациенты с первичной артериальной гипертензией (неосложненная);
• пациенты с сахарным диабетом второго типа (гликозилированный гемоглобин ≤ 7,0 %);
• пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II-IV классов по NYHA с фракцией выброса менее 40% или с фракцией выброса более 40% и диастолической дисфункцией левого желудочка по данным эхокардиографии;
• пациенты с установленными во время скринингового исследования факторами риска (индекс массы тела более 30, курение, злоупотребление алкоголем, отягощенная наследственность, зафиксированный высокий уровень артериального давления).

Допускается участие пациентов в ПУЗ с несколькими заболеваниями, при условии соответствия критериям отбора.

Регистрацию пациента в ПУЗ осуществляет участковая медицинская сестра путем ввода данных в МИС.

Врач ПМСП или участковая медицинская сестра при каждом приеме заполняет контрольный лист ключевых данных пациента согласно клиническим протоколам, отражающий результаты объективного осмотра, дату и заключения консультаций врача общей практики, терапевта, профильных специалистов, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования и данные о коррекции медикаментозной терапии ПУЗ (карта наблюдения пациентов).

В КНП вводится информация о пациенте, данные объективного осмотра, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Участковая медицинская сестра вносит актуализированную информацию КНП в регистр ПУЗ.

На основе данных регистра пациентов ПУЗ врачом ПМСП не реже одного раза в квартал проводится разделение потоков пациентов на группы согласно их клиническим и поведенческим особенностям, определяющим статус пациента по клиническим характеристикам:

• оптимальная зона (зеленая зона) – при установлении показателей лабораторных исследований не выше верхней границы нормы;
• субоптимальная (желтая зона) – при превышении показателей лабораторных исследований выше верхней границы нормы не более чем на 20%;
• плохая (красная) зона – при превышении показателей клинико-лабораторных исследований выше верхней границы нормы более чем на 20%.

Согласно сегментации, врач ПМСП определяет кратность динамического наблюдения, лабораторных и инструментальных исследований, осмотры профильных специалистов.

Динамическое наблюдение осущестляется:

• участковой медицинской сестрой при нахождении пациента в оптимальной зоне путем запланированного обзвона, контроля и мониторинга самоменеджмента для поддержания нормальных показателей здоровья;
• врачом ПМСП при нахождении пациента в субоптимальной зоне динамическое наблюдение осуществляется до улучшения состояния здоровья пациента и достижения клинико-лабораторными показателями нормального уровня;
• врачом ПМСП совместно с профильным специалистом и другими членами МДГ при нахождении пациента в плохой зоне динамическое наблюдение проводится до улучшения состояния здоровья пациента и достижения клинико-лабораторными показателями нормального уровня.

При динамическом наблюдении лиц с хроническими заболеваниями в рамках ПУЗ врач ПМСП совместно с пациентом составляют индивидуальный план действий на короткий срок (не более двух недель), включающий объем физических нагрузок, режим питания, образ жизни, исключение вредных привычек.

Координатором ПУЗ в пределах участка организации ПМСП является врач ПМСП.

Медицинская сестра расширенной практики, медицинская сестра специализированная и участковая медицинская сестра в рамках ПУЗ согласно сегментации, осуществляет:

• организацию запланированного приема пациентов, участвующих в ПУЗ;
• обзвон и оповещение о дате и времени запланированного приема посредством телефонной связи, SMS-сообщения;
• подготовку пациента к запланированному приему;
• мониторинг прохождения назначенных лабораторно-диагностических услуг пациентом и выгрузку их результатов;
• сбор информации о состоянии здоровья пациента, жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания;
• осмотр пациента (измерение пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, роста, веса, окружности талии, осмотр кожных покровов и видимых слизистых, включая);
• осмотр стоп с определением тактильной и болевой чувствительности у пациентов с СД;
• проведение теста 6-минутной ходьбы у пациентов с хронической сердечной недостаточностью;
• установление сестринского диагноза в соответствии с классификатором сестринских исследований;
• выполнение сестринских вмешательств согласно установленному сестринскому диагнозу;
• мотивационное консультирование;
• поддержание обратной связи с пациентами;
• заполнение результатов приема в регистр ПУЗ и МИС.

Врач ПМСП в рамках ПУЗ осуществляет:

• осмотр и опрос пациента;
• оценку результатов диагностических исследований;
• обучение пациента самоменеджменту;
• постановку, коррекцию и оценку выполнения краткого индивидуального плана действий;
• мотивационное консультирование;
• проведение оценки эффективности проводимых мероприятий в составе МДГ.

Профильный специалист осуществляет корректировку индивидуального плана обследования и лечения.

В рамках ПУЗ социальный работник осуществляет:

• оценку социального статуса пациента, включая его жилищные условия, финансовое положение, доступ к услугам здравоохранения;
• поддержку пациентов по доступу к социальным и медицинским услугам, таким как программы по уходу за здоровьем на дому, социальная поддержка;
• совместно с пациентом и членами МДГ разработку плана лечения и реабилитации;
• организацию обзвона с приглашением на прием;
• поддержку пациентов в самоменеджменте по управлению собственным состоянием здоровья, включая работу с родственниками.

В рамках ПУЗ психолог осуществляет:

• оценку психологического состояния пациентов;
• психологическую поддержку и консультирование пациентов, сталкивающихся с трудностями в связи с их заболеванием или лечением, в том числе для повышения приверженности пациентов к самоменеджменту;
• воспитание приверженности пациентов к участию в мероприятиях Школы здоровья;
• сотрудничество со специалистами в рамках МДГ для разработки комплексного подхода к лечению и реабилитации пациентов.

Участие пациента в ПУЗ прекращается при развитии осложнений, не позволяющих управлять заболеваниями (достигать целевых значений согласно регистру ПУЗ) с использованием самоменеджмента, мотивационного консультирования, в том числе при отказе пациента.

Правилами также утвержден перечень хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению в организациях первичной медико-санитарной помощи; на уровне консультативно-диагностической помощи; в рамках ГОБМП или в системе ОСМС.

Приказ вводится в действие с 8 октября 2024 года.